Cáncer de póstata y 18F-COLINA

Nuestro experto en PET, el Profesor José Luis Carreras nos informa sobre la utilización del PET-TAC con 18F- Colina.

El cáncer de próstata es una neoplasia muy frecuente en hombres, constituyendo una entidad de gran impacto social, sanitario y económico en los países desarrollados1. El diagnóstico precoz se basa principalmente en la práctica de un tacto rectal y la medición en suero del antígeno prostático específico (PSA)2. Tras la sospecha por elevación en la cifra de PSA, o por la sintomatología, se confirma el diagnóstico por ecografía transrectal y biopsia prostática. Sin embargo, la proporción de casos de cáncer de próstata en pacientes con niveles de PSA bajos no es despreciable. Así, en un estudio en 2950 hombres con niveles de PSA inferiores a 4 ng/ml, la incidencia de cáncer de próstata fue de un 15.2%.

La estadificación de la enfermedad se basa en la combinación de diferentes técnicas de diagnóstico por la imagen entre las que se encuentran la Tomografía Computarizada (TC), la Resonancia Magnética (RM) y la gammagrafía ósea4,5 .Sin embargo, la sensibilidad de las técnicas de imagen anatómica TC y RM para detectar adenopatías infiltradas no es muy elevada, ya que dependen básicamente de que exista un aumento de tamaño de los ganglios linfáticos. La estrategia terapéutica (con finalidad paliativa o radical) dependerá de la agresividad tumoral local (escala de Gleason) y la extensión (TNM, PSA, fórmula de Roach).

Tras el tratamiento radical del cáncer de próstata, cuando se sospecha recurrencia por sintomatología clínica o por elevación de PSA, se realizan diferentes técnicas de imagen convencionales6,7. Sin embargo, la ecografía transrectal8 tiene dificultades en la detección de recurrencias en un 30% de los casos, la TC presenta problemas sobre todo en el diagnóstico de recurrencia local y metástasis ganglionares y la RM para la detección de metástasis a distancia. En muchos pacientes, y a pesar de practicarse todos los procedimientos diagnósticos habituales disponibles, la enfermedad no puede localizarse y por tanto no puede definirse su extensión real.

La PET con 18F-FDG ha sido utilizada en el estudio de diferentes tumores con muy buenos resultados. Sin embargo, en el cáncer de próstata presenta limitaciones9,10, por lo que se han aplicado otros radiofármacos entre los que se encuentran el Cloruro de colina[11C] (11C-Colina) y el Cloruro de fluorocolina[18F] (18F-Colina)11-15. La colina es un precursor de la fosfatidilcolina, un fosfolípido necesario para la síntesis de la membrana celular. Los tumores malignos se caracterizan por presentar un incremento en la síntesis de membranas celulares, reflejando indirectamente la proliferación celular16. Debido a ello, muestran elevada captación de colina en relación a los tejidos sanos, permitiendo la identificación y localización de las lesiones.

Hara y cols.17 introdujeron en 1997 el 11C-Colina como nuevo trazador para exploraciones PET en patología oncológica. En el cáncer de próstata se ha demostrado que es claramente superior a la 18F-FDG, tanto en la valoración del tumor primario como en la detección de recidiva local o metastásica.18. Ello se debe a la elevada actividad fisiológica en la vía urinaria de la 18F-FDG y a que los tumores de próstata son de lento crecimiento, baja agresividad, y presentan baja actividad glicolítica, no teniendo excesiva avidez por la FDG.

Varios estudios han mostrado en pacientes con cáncer de próstata captación de 11C-Colina en el tumor primitivo y en sus metástasis. Sin embargo, el principal inconveniente de la 11C-Colina es el corto período de semidesinte-gración del 11C (20 minutos), que impide su uso en los centros PET que no disponen de ciclotrón. La 1F-Colina19,20 supone una alternativa y, aunque la experiencia con este radiofármaco no es tan amplia como la de 11C-Colina, ha sido utilizada para las mismas aplicaciones clínicas21-25. En comparación con la 18F-FDG ha demostrado una mayor afinidad por el cáncer de próstata, tanto en los casos de tumores andrógeno-dependientes como en los que no lo son26.

Es conocido que la sensibilidad de la PET está relacionada con los niveles de PSA pero, como se ha comentado anteriormente, un porcentaje considerable de pacientes presentan un cáncer de próstata con niveles bajos de PSA. En un estudio realizado por Heinisch y cols.27 concluyeron que la realización de una PET con 18F-Colina no debe restringirse a pacientes con un PSA > 5ng/ml. Recientemente, Pelosi y cols.28 han hallado estudios PET con 18F-Colina positivos en un 44% de pacientes con niveles de PSA entre 1,1 y 5 ng/ml. Refuerzan estos datos los hallazgos de Husarik y cols.29 en un grupo de 111 pacientes con cáncer de próstata que concluyen que la detección de recurrencias se realiza con fiabilidad en pacientes con niveles de PSA por encima de 2 ng/ml.Además, Vees y cols.30 han demostrado en estudios PET con 18F-Colina y 11C-Acetato la detección de tumor residual o recurrencias en casi la mitad de los pacientes con niveles de PSA < 1 ng/ml después de una prostatectomía radical. En base a estos resultados, parece lógico a partir de estos datos que un umbral de 2 ng/ml sería una cifra adecuada.

La FACC recommienda: utilizar el PET-TAC en base a la evidencia disponible:

  1. Estudio de extensión en pacientes diagnosticados de cáncer de próstata de alto riesgo, con alta probabilidad de metástasis.
  2. Pacientes a los que se ha efectuado tratamiento radical de un cáncer de próstata en los que exista sospecha de recidiva en dos situaciones clínicas:
    1. Aumento de PSA por encima de 2 ng/ml en pacientes sin tratamiento hormonal previo.
    2. Pacientes en tratamiento hormonal que presentan incremento progresivo de los niveles de PSA.

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